Lange omschrijving Inschrijving

Inschrijving 2017

Fiets je dit jaar mee voor het goede doel?? Of wil je je inzetten als een vrijwilliger van Barendrecht naar de TOP 2017, schrijf je je dan vanaf nu in.... Inschrijvingen sluit op woensdag 1 maart 2017, of als we maximum hebben bereikt van 20 personen!!!

    heer/mevrouw heer mevrouw
  voornaam *
  tussenvoegsel *
  achternaam *
  geboortedatum
  straat en huistnummer *
  postcode *
  woonplaats *
  e-mail *
  tel nr *
  lengte (cm)
    rijbewijs ja nee
    auto ja nee
    partner mee? ja nee
    ziektekostenverzekering ja nee
  polisnummer
    reisverzekering ja nee
    WA verzekering ja nee
    maat shirt S   M   L   XL   XXL   XXXL  
  streefbedrag *
 
toelichting/opmerkingen    

* verplichte velden
   
    ik heb de regelementen gelezen en ga daarmee akkoord.
   
  verzenden